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5月28日，国家医保局曝光台评选出10起定点零售药店违法违规典型案例。

涉及将非医保药品或其他商品变更为医保药品、伪造处方或无处方销售药品、超额医保支付限制药品销售、利用医保电子凭证二维码截图远程购销药品、为非定点零售药店结算医保费用、变更医保结算设备使用场所等违法违规行为。

全文如下:

国家医疗保障局曝光台2022年第二期曝光的典型案例(10例)

本期，国家医保局曝光台选取了10起定点零售药店违法违规典型案例，涉及将非医保药品或其他商品改为医保药品销售、伪造处方或无处方销售药品、医保外药品支付、利用医保电子凭证二维码截图远程购销药品、为非定点零售药店结算医保费用、变更医保结算设备使用场所等违法违规行为。定点零售药店的上述违法行为违反了相关法律法规，造成了医保基金的损失，扰乱了国家医疗保障管理秩序，危害了人民群众医疗保障的切身利益。应该根据法律法规对他们进行严肃处理。在此，国家医保局提醒定点零售药店的管理人员和工作人员，一定要严格遵守医疗保障法律、法规、规章、相关政策和定点零售药店的医疗保障服务协议，按照规定为参保人提供医保药品销售、医保费用结算等服务，更好地保障参保人权益，共同维护医保基金安全。

一、吉林省白城市同春和医药连锁有限公司违法案

2021年5月，吉林省白城市公安局将同春和医药连锁有限公司涉嫌毒品交易的线索移交给白城市医疗保障局。经查，同春和医药连锁有限公司通过以药换药实际套取白城地区医保基金2538544.66元。

根据《中华人民共和国社会保险法》和《2020年白城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，

当地医保部门的结果如下:1。向白城同春和医药连锁有限公司下达处罚决定书，拒不支付违规使用的医保基金2538544.66元；2.取消该药店的定点医疗保险服务协议，三年内不受理其定点医疗保险申请。

二。黑龙江省绥化市兰西县康通药业有限公司违法案

2021年7月，黑龙江省绥化市兰西县医疗保障服务中心对兰西县康通大药房有限公司进行了日常检查。通过对比店内销售系统和医保系统，走访购买药品的患者，发现药店涉嫌违规使用医保基金。经核查，兰溪市康通大药房有限公司在销售药品时未做到信息真实、准确、完整，账实不符，存在截留参保人员社会保障卡等问题，涉及违规使用医保基金58715.65元。

根据兰西县医疗保障定点零售药店服务协议，

当地医保部门的处理结果如下:1。拒不支付药店违规使用的医保基金58715.65元；2.解除本药店的定点医疗保险服务协议。

三。江苏省南通市北京同仁堂南京大药房有限公司南通店违法案

2021年2月，江苏省南通市医疗保障局在日常审计中发现，北京同仁堂南京大药房有限公司南通分公司利用医保电子凭证二维码截图远程购销药品，涉及违规使用医保基金240528.2元。

根据《南通市基本医疗保险定点零售药店服务协议(2021年版)》和《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》，

当地医保部门的处理结果如下:1。责令药店返还违规使用的医保基金，扣除违约金20万元；2.解除本药店的定点医疗保险服务协议。

目前，损失的240528.2元医保基金已全部追回，20万元违约金已全部上缴。

四。浙江浩鑫大药房连锁有限公司杭州航海路店违法案

2020年12月，浙江省杭州市医疗保障管理服务中心(杭州市医疗保障稽查支队)调查后发现，2018年11月至2019年8月期间，浙江浩鑫大药房连锁有限公司杭州航海路店员工柯某，利用本人医保卡及收缴的王某某、叶某某、陈某某等参保人员医保卡或微信电子社保卡二维码，虚假结算医保费用，涉及违规使用医保基金1711

根据《中华人民共和国社会保险法》、《杭州市基本医疗保险服务协议(零售药店)》、《行政执法机关涉嫌犯罪案件移送规定》和《浙江省医疗保障局浙江省公安厅关于办理医疗保障领域欺诈案件的通知》，

当地医保部门的处理结果如下:1。追回药店违规使用的医保基金171088.44元，扣除违约金342176.88元；2.解除该药店医保定点服务协议，三年内不再受理其医保定点申请；3.将案件线索移送当地公安机关侦查。

动词 （verb的缩写）福建省宁德市福安康康药业有限公司违法案

2021年5月，福建省宁德市医保部门在对福安康康药业有限公司检查中发现，该药店医保系统销售金额比公司药品购销存账户资金多170086元。经查，该药店利用参保人空刷医保卡套取医保基金，涉及违规使用医保基金170086元。

根据2021年宁德市基本医疗保险定点零售药店服务协议，

当地医保部门的处理结果如下:1。责令药店退回违规使用的医保基金；2.对该药店一次记12分，终止医保服务协议，三年内不再受理其医保定点申请。

目前，损失的170086元医保基金已全部追回。

六。河南省郑州市中牟县新向民医药连锁有限公司万盛路店等3家药店违规经营。

2021年3月，河南省郑州市中牟县医疗保障局接到举报，反映新向民医药连锁有限公司万盛路店、建设路店、新华店顾客刷卡购买保健品、生活用品。经查，上述3家药店存在工作人员推销保健品、日用品，让医保患者消费医保卡等违法行为，涉及违规使用医保基金6.06万元。

根据郑州市基本医疗保险定点零售药店服务协议，

当地医保部门的处理结果如下:1。责令上述三家药店退回违规使用的医保基金，并扣减2021年质量保证金；2.责令新向民医药连锁有限公司进行内部整改，并限期提交整改报告；3.暂停新向民医药连锁有限公司上述三家分公司的医保结算，终止医保定点服务协议。

目前，损失的6.06万元医保基金已全部追回。

七。重庆市铜梁区旧县镇曾令江药店违法案

2021年11月，重庆市铜梁区医疗保障局接到群众线索，反映重庆市铜梁区旧县镇江岸大药房曾陵江大药房涉嫌欺诈骗取医保基金。重庆市铜梁区医保局对该药店进行现场检查，发现该药店擅自利用铜梁区增玲珑诊所的医保POS机(服务终端)将其药店销售的药品纳入医保统筹基金进行结算，确认该药店通过欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金62572.56元。

根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》和《重庆市医疗保障医疗机构医疗服务协议(2020)》，

当地医保部门的处理结果如下:1。责令曾令江大药房退还违法违规使用的医保基金，并处一倍罚款；2.解除曾令江药店医保定点服务协议，并在信用重庆官网公示该药店违规行为；3.取消曾玲龙诊所的医保服务协议，将该诊所违规问题移交铜梁区卫生健康委员会处理。

目前，损失的62572.56元医保基金已全部追回，双倍罚款125145.12元已全部收缴。

八、 *** 自治区昌都市芒康县仁义济药店违法案。

2021年1月，根据 *** 自治区医疗保障局移交的线索，昌都市医疗保障局进一步调查发现，昌都市芒康县仁义济大药房(昌都市卡若区仁义济大药房芒康分店)为相邻的多燕日化店提供刷卡服务套取医保基金，涉及违规使用医保基金13398.8元。

根据《中华人民共和国社会保险法》,

当地医保部门的处理结果如下:1。责令药店退回违法违规使用的医保基金，并处以骗取金额两倍的行政罚款；2.向药店下发了整改通知，要求药店自2021年2月起将每张收据报芒康县医保局备案，便于监督检查。

目前，损失的13398.8元医保基金已全部追回，双倍行政罚款26797.6元已全部收缴。

九。陕西xi安渐康医药连锁有限公司西北三路店违法案

2020年，陕西省医疗保障局接到举报线索，反映xi安渐康医药连锁有限公司西北三路店涉嫌套现医保卡。陕西医保局将该线索移交xi医保局深入调查。经核查，该药店存在伪造处方、无处方违规销售等问题，涉及违规使用医保基金243380元。

根据《中华人民共和国社会保险法》和《Xi医疗保险定点零售药店服务协议》，

当地医保部门的结果如下:1。追回该药店违规使用的医保基金，扣除2020年服务保证金，并在Xi市莲湖区进行通报批评，自2021年2月起终止该药店的定点医疗保险服务协议；2.Xi市莲湖区医保局将药店代套现医保卡的线索及调查结果移交给了公安局莲湖分局。

目前，损失的243380元医保基金已全部追回。

X.新疆生产建设兵团第八师石河子绿珠大药房连锁有限公司第五分公司违法案

2021年2月，新疆生产建设兵团第八师石河子市医疗保障局对绿珠大药房连锁有限公司第五分公司进行了日常审计，依据法律法规对资料和视频进行了核查。经调查，2020年10月至2021年1月，石河子绿竹大药房连锁有限公司第五分公司存在超医保支付、过度用药、超处方、处方不规范等问题。，涉及违规使用医保基金2211234.9元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《石河子市基本医疗保险门诊特殊慢性病协议药房补充规定》第八分部、

当地医保部门的处理结果如下:1。责令药店退回违法违规使用的医保基金；2.终止本药店大病门诊医疗保险定点服务协议。

目前，损失的2211234.9元医保基金已全部追回。

来源:国家医疗保障局(ID: GH _ CFEBB676D443)

监制:牟、陈景春

编辑:闫海

校对:梁张宗为